關(guān)于推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的思考與對(duì)策

實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，是黨的十九大作出的重大決策部署，是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的重大歷史任務(wù)，是新時(shí)代“三農(nóng)”工作的總抓手。在貫徹落實(shí)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過程中，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，提高農(nóng)村民生保障水平，是推動(dòng)實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興的重點(diǎn)任務(wù)。筆者基于醫(yī)療保障視角，就如何加強(qiáng)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”改革聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)試作探索。

▲ 秀山縣醫(yī)保局組織人員入戶宣傳醫(yī)保扶貧政策

一、秀山縣健康鄉(xiāng)村建設(shè)推進(jìn)情況

目前，重慶市秀山縣共有縣級(jí)公立醫(yī)院4家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院27家，村衛(wèi)生室241家。鄉(xiāng)村振興工作開展以來(lái)，秀山縣有關(guān)部門強(qiáng)化“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”等方面工作措施，深入推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，助推農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障水平全面提高。

1.基層醫(yī)療服務(wù)能力有力提升。健全“利益共享”機(jī)制，完善“上聯(lián)”“中幫”“下捆”三級(jí)模式，以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院為龍頭，分別與17家、10家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建緊密型醫(yī)共體，中和、清溪等4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)66個(gè)病種首診能力達(dá)標(biāo)。整合縣級(jí)公立醫(yī)院和27家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，提取3家縣級(jí)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入1%及縣財(cái)政首期注入200萬(wàn)元構(gòu)建“縣級(jí)資金池”，提取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入8%構(gòu)建“基層資金池”，用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金保障，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化率100%。2020年秀山縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地化就診率均在92%以上，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地化就診率均達(dá)到96%以上。

2.公共衛(wèi)生保障水平穩(wěn)固提高。加強(qiáng)特殊疾病門診用藥保障，累計(jì)辦理特殊疾病登記47878人。持續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達(dá)72.3%、71.5%，嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率達(dá)86.4%、在冊(cè)患者規(guī)律服藥率達(dá)74.6%。推行10種慢性病患者醫(yī)共體用藥“六統(tǒng)一”，建立遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、學(xué)科建設(shè)等利益共享機(jī)制，推進(jìn)健康共同體醫(yī)防融合發(fā)展。統(tǒng)籌縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)閑置編制，通過“縣聘縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用、鄰村代管”等方式，實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少有1名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和全科醫(yī)生、所有村衛(wèi)生室至少配置1名合格村醫(yī)。

3.醫(yī)療保障體系更加完善。2020年秀山全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保57.1萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收1.6億元。優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式，推廣激活使用電子醫(yī)保憑證9.2萬(wàn)人，新開通西南片區(qū)跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8家，全縣39家醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。2020年共辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1297人次，完成跨省異地就醫(yī)備案1716人次。全面落實(shí)群眾醫(yī)保待遇政策，2020年共落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3.8億元、健康扶貧基金804.4萬(wàn)元，報(bào)銷各類困難群眾醫(yī)療救助費(fèi)用2595.5萬(wàn)元。

4.醫(yī)藥價(jià)格招標(biāo)管理持續(xù)加強(qiáng)。全面貫徹落實(shí)國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)政策，2020年秀山縣共完成國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)任務(wù)品種40個(gè)，直接讓利群眾1401.5萬(wàn)元；完成四省市耗材帶量采購(gòu)任務(wù)品規(guī)9個(gè)，直接讓利群眾79.7萬(wàn)元。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物政策和醫(yī)保藥品采購(gòu)政策，2020年新簽訂藥品采購(gòu)合同2415份，審核辦理新增使用藥品品規(guī)1082個(gè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)申請(qǐng)5.8萬(wàn)次，藥品采購(gòu)金額合計(jì)1.8億元。設(shè)置藥品價(jià)格信息監(jiān)測(cè)點(diǎn)8個(gè)，審核辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目5項(xiàng)。取消全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，涉及耗材品種1558個(gè)，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格1842項(xiàng)，惠及群眾8.9萬(wàn)人次。

▲ 秀山縣醫(yī)保局組織人員入戶宣傳醫(yī)保扶貧政策

二、秀山縣健康鄉(xiāng)村建設(shè)存在的困難和問題

通過調(diào)查分析，目前秀山縣推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)過程中還存在以下困難和問題，亟待改進(jìn)和解決。

1.部分醫(yī)保政策難落實(shí)。目前，秀山縣“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三大領(lǐng)域工作步調(diào)不協(xié)調(diào)，部分惠民政策落實(shí)存在脫節(jié)現(xiàn)象。比如：簽約服務(wù)費(fèi)主要由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。目前家庭醫(yī)生開展的健康管理、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目沒有納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，有些服務(wù)項(xiàng)目尚無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。又如：重慶市有關(guān)部門出臺(tái)關(guān)于開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點(diǎn)工作文件，并明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和醫(yī)保支付政策，但由于秀山縣無(wú)醫(yī)院納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點(diǎn)范圍，導(dǎo)致有關(guān)政策無(wú)法及時(shí)落實(shí)。

2.醫(yī)保報(bào)銷比例偏低。2019至2020年，秀山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在縣內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診共發(fā)生費(fèi)用10.1億元，其中醫(yī)?；鸸矆?bào)銷5.4億元，居民醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付比例為54%，低于全國(guó)平均水平5.4個(gè)百分點(diǎn)。尤其是秀山縣參保人員在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)后實(shí)際報(bào)銷比例僅為30%左右，個(gè)別群眾看病就醫(yī)醫(yī)保目錄外自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用過高。如：秀山縣某群眾因心房顫動(dòng)在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，共發(fā)生費(fèi)用8.2萬(wàn)元，報(bào)銷費(fèi)用后，居民醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付僅為7.2%。

3.醫(yī)保公共服務(wù)水平有待提升。長(zhǎng)期以來(lái)，全國(guó)醫(yī)保體系還存在制度分割、結(jié)構(gòu)失衡、管理分散、效率不高等問題，對(duì)群眾辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、就醫(yī)結(jié)算等業(yè)務(wù)帶來(lái)了極大不便。目前，本地群眾參保在異地就醫(yī)時(shí)不能直接報(bào)銷結(jié)算門診費(fèi)用，享受醫(yī)療救助政策的困難群體在異地也不能直接享受醫(yī)療救助資金報(bào)銷結(jié)算。另外，各地推進(jìn)本地跨省異地就醫(yī)平臺(tái)接入工作開展不平衡，接入國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不多、覆蓋不廣，群眾在本地參加醫(yī)保后外出務(wù)工時(shí)，看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算還不方便。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年秀山縣群眾異地就醫(yī)后回秀山手工報(bào)銷結(jié)算4000余人次，異地就醫(yī)住院直接結(jié)算的僅有1297人次。

4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全縣85%以上的醫(yī)療設(shè)備和中高級(jí)以上醫(yī)技人才集中分布在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院等縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；達(dá)到66個(gè)病種首診能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅有4家，僅占全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量的14.8%。2020年，全縣27家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)25家，占全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的92.6%。村級(jí)衛(wèi)生室村醫(yī)人員素質(zhì)參差不齊，全縣有國(guó)家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格的村醫(yī)僅16人，僅占全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的7%。部分村醫(yī)醫(yī)保服務(wù)能力差，醫(yī)保政策掌握不全面，2020年有34個(gè)村衛(wèi)生室未正常開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，且未通過全市統(tǒng)一平臺(tái)采購(gòu)藥品，藥品采購(gòu)管理急需規(guī)范。

三、推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的對(duì)策與建議

1.加強(qiáng)“三醫(yī)”政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提高部門協(xié)作水平，完善決策機(jī)制，確保“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”各項(xiàng)改革步調(diào)一致、相互促進(jìn)，增強(qiáng)各項(xiàng)政策的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。加快縣內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)速度，盡早創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。不斷深化和擴(kuò)大與市內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的合作協(xié)作，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。定期參考全國(guó)居民醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付平均水平，合理提高居民醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。出臺(tái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等惠民項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷政策，完善參保居民簽約服務(wù)費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷辦法，提高參保居民簽約后醫(yī)保報(bào)銷比例，提升群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。

2.提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。深化“醫(yī)通、人通、財(cái)通”三通試點(diǎn)，深入推進(jìn)以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院為核心，牽引鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的緊密型醫(yī)共體建設(shè)。建立利益調(diào)節(jié)機(jī)制，加大資金整合力度，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展“資金池”保障能力，統(tǒng)籌用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。健全人員統(tǒng)籌使用機(jī)制，探索實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)人員由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌管理。建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定向評(píng)價(jià)、定向使用的職稱申報(bào)條件和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人才服務(wù)基層。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入和退出制度，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬和養(yǎng)老政策。

3.提高醫(yī)保公共服務(wù)水平。加大醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)力度，推進(jìn)醫(yī)療救助與醫(yī)保一體化經(jīng)辦，不斷拓展異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)普通門診、門診特定病種、住院和醫(yī)療救助等醫(yī)保業(yè)務(wù)“全國(guó)通辦”。持續(xù)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)成果。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，建立科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整價(jià)格機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

4.推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展。鼓勵(lì)大型健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)重大疾病保險(xiǎn)、特定疾病保險(xiǎn)等與基本醫(yī)保相銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。引導(dǎo)企業(yè)、個(gè)人參與商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，通過政府購(gòu)買服務(wù)等方式完善多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕參保人員看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。

5.健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。加強(qiáng)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、司法等多部門聯(lián)動(dòng)綜合監(jiān)管，進(jìn)一步健全監(jiān)督檢查、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、信用管理、綜合監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等制度，構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩鐣?huì)共治格局。加快推進(jìn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管，積極引入第三方力量，定期對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保服務(wù)情況檢查，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)重慶市秀山縣醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)管理規(guī)范化、精細(xì)化。

重慶市秀山縣醫(yī)療保障局 楊樂

《農(nóng)家科技》2021年05期